Žiadateľ/Stavebník		
Adresa	
Telefónne číslo	email	

Mesto Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

Vec
Ohlásenie drobnej stavby

podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov  a zmien a § 5 vyhl. Č. 453/2000 Z. z.

Názov a druh stavby	
Miesto stavby	v Leopoldove	
Druh a parcelné číslo pozemku	

Názov hlavnej stavby, ku ktorej bude drobná stavba plniť doplnkovú funkciu
	
Účel drobnej stavby	
Jednoduchý technický popis uskutočnenia stavby	
	
Stavba bude uskutočňovaná:
Svojpomocne*, pod odborným vedením:	Dodávateľsky*: 
Meno:	Meno (názov):
Adresa:	Adresa(sídlo):
Vzdelanie:	Meno poverenej osoby:
Dĺžka praxe v odbore:	t. č./email:

Pri uskutočňovaní drobnej stavby bude/nebude* potrebné použiť susedné nehnuteľnosti
S parcelným číslom	
Ktorých vlastníkmi sú	
Poznámka: 
Drobnú stavbu je možné začať vykonávať až po doručení písomného oznámenia Mesta Leopoldov, že proti stavbe nemá námietky.
*nehodiace prečiarknuť 
Svojím podpisom potvrdzujem, že súhlasím so spracovaním osobných údajov vymedzených v tejto žiadosti a v priložených prílohách v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a s ich uložením a likvidáciou v súlade s platným registratúrnym poriadkom.

	
Podpis žiadateľa

Prílohy:
1.	Súhlas ostatných spoluvlastníkov pozemku (ak títo nie sú tiež stavebníkmi) pokiaľ spoluvlastnícky podiel stavebníka k pozemku (na ktorom sa navrhuje umiestniť drobná stavba) je ½ alebo menší.
2.	2 x jednoduchý situačný výkres, ktorý obsahuje vyznačenie umiestnenia stavby na pozemku vrátane odstupov od hraníc so susednými pozemkami a od susedných stavieb a stavebné riešenie stavby – osadenie stavby v teréne, pôdorys a rez stavbou (môže vypracovať osoba s príslušným odborným stavebným vzdelaním).
3.  Jednoduchý technický opis stavby.
4.  Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy.
5.  Záväzné stanovisko Krajského pamiatkového úradu Trnava (ul. Cukrová 1, 917 01 Trnava), ak ide o drobnú stavbu, ktorá sa má umiestniť v pamiatkovo chránenom území (§ 32 ods. 12 zákona č. 49/2002 Z .z. o ochrane pamiatkového fondu v znení neskorších predpisov). 
6.  Vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať vedenie uskutočňovania drobnej stavby svojpomocou; (t. j. osoby, ktorá má vysokoškolské vzdelanie stavebného smeru alebo architektonického smeru alebo odborné stredoškolské vzdelanie stavebného smeru a najmenej tri roky praxe v odbore), ak stavebník sám nespĺňa uvedené požiadavky.
7.  Vyjadrenie vlastníka susednej nehnuteľnosti, ak sa pri uskutočňovaní stavby má použiť susedná nehnuteľnosť.
8.  Doklad o zaplatení správneho poplatku 
•	právnická osoba ..... 30 eur 
•	fyzická osoba ..... 10 eur

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.